Completare obbligatoriamente tutti i campi contrassegnati dall'asterisco (*)

 

Dati del minorenne da iscrivere:

 

Cognome*: Nome*:

 

Data di nascita*: Luogo di nascita*:

 

Residente nel Comune di*:

Codroipo

Altrove
 

 

Residente a*: in (indirizzo e numero civico)*:

 

 

Giornate per le quali si chiede l'iscrizione a Batti5 - 2018

 

TUTTE LE GIORNATE (dal 11 al 15 giugno)

 

Altrimenti, selezionare di seguito le giornate specifiche:

11 giugno

12 giugno

13 giugno

14 giugno

15 giugno

 

 

 

Indicazioni sanitarie relative al minorenne

 

Allergie (farmaci / alimenti / altro)

 

Riceve abitualmente farmaci? (Se sì, specificare...)

 

Attualmente soffre di qualche disturbo particolare? (Se sì, specificare...)

 

Altre segnalazioni mediche diverse da quanto già specificato...

 

Ultima vaccinazione tetano:

 

 

 

 

Dati del genitore/tutore (che firmerà il documento finale):

 

Cognome*: Nome*:

 

Ruolo*: E-mail:

 

Recapiti telefonici (almeno due numeri, specificandone il ruolo)

Telefono 1*: di (specificare il ruolo)*:

 

Telefono 2*: di (specificare il ruolo)*:

 

Telefono 3: di (specificare il ruolo):

 

 

 

Altre informazioni:

Tipologia pagamento:
Contanti
Bonifico
 

 

 

Note:

 

 

 

Autorizzazioni e dichiarazioni finali

 

  * DICHIARO che tutte le informazioni qui rilasciate sono state concordate con l'altro coniuge/tutore del minorenne, ivi compresa la volontà di iscriverlo/a a "Batti5 2018".
     
  * DICHIARO che mio/a figlio/a è IDONEO/A a svolgere attività fisiche non agonistiche.
     
 

* Autorizzo alla partecipazione del minorenne a "Batti5 2018".

Dichiaro altresì di aver preso lettura e copia della "INFORMATIVA SULLA PRIVACY" (cliccare per leggere l'informativa e conservarla) ed AUTORIZZO la Parrocchia di Codroipo al trattamento dei dati qui raccolti ad uso esclusivamente pastorale e alla diffusione delle fotografie e dei video registrati durante le attività di Batti5 2018, per la proiezione alle serate di festa che la Parrocchia organizza e alla pubblicazione sul bollettino parrocchiale.

 

 

* Autorizzo il minorenne all'uscita da "Batti5 2018", anche se non accompagnato.


 

 

* Necessito del servizio di pre-accoglienza (per chi ha particolari esigenze di orario, l'accoglienza dei bambini sarà disponibile già dalle ore 7.30, anziché dalle 7.45).


 

 

 

 

 

 

 

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