Completare obbligatoriamente tutti i dati contrassegnati dall'asterisco (*)

 

Dati del minorenne da iscrivere:

 

Cognome*: Nome*:

 

Data di nascita*: Luogo di nascita*:

 

Residente a*: in (indirizzo e numero civico)*:

 

 

 

 

 

 

Dati del genitore/tutore
(che firmerà i documenti finali delle future iscrizioni e riceverà la password per gestire i dati del/della figlio/a)

 

Io sottoscritto

 

Cognome*: Nome*:

 

Ruolo*: E-mail*:

 

 

Recapiti telefonici (almeno due numeri, specificandone il ruolo)

Telefono 1*: di (specificare il ruolo)*:

 

Telefono 2*: di (specificare il ruolo)*:

 

Telefono 3: di (specificare il ruolo):

 

 

* AUTORIZZO

mio/a figlio/a a partecipare al CAMPO SCUOLA organizzato dalla Parrocchia di Santa Maria Maggiore in Codroipo (Udine) da domenica 15 a domenica 22 luglio 2018, a:

 

 

(selezionare l'opzione desiderata *)

(POSTI ESAURITI!) Per informazioni rivolgersi agli uffici parrocchiali.

FORNI DI SOPRA - CAMPO 4 e 5 ELEMENTARE

(POSTI ESAURITI!)

COLLINA DI FORNI AVOLTRI - CAMPO MEDIE

 

Se dovessero sopraggiungere eventuali problemi comunicherò per tempo la mancata adesione permettendo così ad altri ragazzi di partecipare.

 

* DICHIARO

 

di aver preso lettura e copia della "INFORMATIVA SULLA PRIVACY" (cliccare per legger l'informativa e conservarla) ed AUTORIZZO la Parrocchia di Codroipo al trattamento dei dati qui raccolti ad uso esclusivamente pastorale e alla diffusione delle fotografie e dei video registrati durante le attività del campo scuola, per la proiezione alle serate di festa che la Parrocchia organizza e alla pubblicazione sul bollettino parrocchiale.

 

 

* DICHIARO che mio/a figlio/a è IDONEO/A a svolgere attività fisiche non agonistiche

 

 

 

Indicazioni sanitarie relative al minorenne

 

Peso del minorenne (in kg)*:

 

Riguardo alle seguenti malattie, dichiarare se le ha avute e/o se è stato vaccinato:

Morbillo:
No
 

 

Rosolia:
No
 

 

Pertosse:
No
 

 

Varicella:
No
 

 

Scarlattina:
No
 

 

Orecchioni:
No
 

 

 

 

Allergie (farmaci / alimenti / altro)

 

Riceve abitualmente farmaci? (Se sì, specificare...)

 

Attualmente soffre di qualche disturbo particolare? (Se sì, specificare...)

 

Ha subito interventi chirurgici? (Se sì, specificare...)

 

Ha avuto malattie gravi? (Se sì, specificare...)

 

Altre segnalazioni mediche diverse da quanto già specificato...

 

Data ultima vaccinazione tetano:

 

 

 

 

 

Altre informazioni da comunicare:

 

Note:

 

 

 

* DICHIARO che tutte le informazioni qui rilasciate sono state concordate con l'altro coniuge/tutore del minorenne che sto iscrivendo a questo Campo Estivo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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