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Dati del minorenne da iscrivere:

 

Cognome*: Nome*:

 

Data di nascita*: Luogo di nascita*:

 

Residente a*: in (indirizzo e numero civico)*:

 

 

 

Indicazioni sanitarie relative al minorenne

 

Allergie (farmaci / alimenti / altro)

 

Riceve abitualmente farmaci? (Se sì, specificare...)

 

Attualmente soffre di qualche disturbo particolare? (Se sì, specificare...)

 

Altre segnalazioni mediche diverse da quanto già specificato...

 

Ultima vaccinazione tetano:

 

 

 

 

Dati del genitore/tutore (che firmerà il documento finale):

 

Cognome*: Nome*:

 

Ruolo*: E-mail:

 

Recapiti telefonici (almeno due numeri, specificandone il ruolo)

Telefono 1*: di (specificare il ruolo)*:

 

Telefono 2*: di (specificare il ruolo)*:

 

Telefono 3: di (specificare il ruolo):

 

 

 

 

Scelta della/e settimana/e*:

 

 
PRIMA SETTIMANA (27 - 31 agosto 2018)
 

SECONDA SETTIMANA (3 - 7 settembre 2018)

 

 

 

Altre informazioni:

 

Note:

 

 

 

Autorizzazioni e dichiarazioni finali

 

  * DICHIARO che tutte le informazioni qui rilasciate sono state concordate con l'altro coniuge/tutore del minorenne, ivi compresa la volontà di iscriverlo/a a Ultima Spiaggia 2018.
     
  * DICHIARO che mio/a figlio/a è IDONEO/A a svolgere attività fisiche non agonistiche.
     
 

* Autorizzo alla partecipazione del minorenne a "Ultima Spiaggia 2018".

Dichiaro altresì di aver preso lettura e copia della "INFORMATIVA SULLA PRIVACY" (cliccare per leggere l'informativa e conservarla) ed AUTORIZZO la Parrocchia di Codroipo al trattamento dei dati qui raccolti ad uso esclusivamente pastorale e alla diffusione delle fotografie e dei video registrati durante le attività di Ultima Spiaggia 2018, per la proiezione alle serate di festa che la Parrocchia organizza e alla pubblicazione sul bollettino parrocchiale.

 

 

* Autorizzo il minorenne all'uscita da "Ultima Spiaggia 2018", anche se non accompagnato.


 

 

*Necessito del servizio di pre-accoglienza (7:45 - 8:30).

 

 

*Necessito del servizio di dimissione (12:30 - 13:00).


 

 

 

 

 

 

 

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